Le fratture della testa del femore possono essere:
-Laterali
-Mediali (sottocapitate)
Solo le fratture mediali della testa del femore sono a rischio di insorgenza della necrosi della tresta del femore.
Le fratture sottocapitate sono quelle più delicate data la ricca vascolarizzazione in questa zona del femore.
Le sorgenti ematiche che nutrono la testa del femore sono tre:
1) L'arteria del legamento rotondo
2) I vasi che percorrono nel suo interno il collo femorale;
3) Le arteriole che si diramano dalle circonflesse femorali laterale e mediale.
Nelle fratture sottocapitate del collo del femore si può verificare l'interruzione di tali sistemi vascolari ed in particolare di quello più vitale per l'irrorazione della testa femorale, costituito dalla circonflessa mediale e dai suoi rami. Ne può dunque derivare una ischemia della testa con la probabilità che ne consegua una necrosi della stessa. Quanto più la frattura è scomposta tanto più certa è la lesione
La strategia chirurgica da seguire è scelta dall'Ortopedico in base al tipo di frattura che si trova a fronteggiare ed all'età del paziente.
In tutte le fratture sottocapitate scomposte, dopo i 60 anni, è consigliabile l'intervento sostitutivo: l'applicazione cioè di una protesi che consente di porre in piedi il malato 5-6 giorni dopo l'intervento, di farlo camminare con un bastone dopo 10-12 giorni.
Prima dei 60aa si preferisce ricorrere all'osteosintesi fidando in un processo ripartivo capace di mantenere vitale l'epifisi. Per tale motivo nei pazienti con età compresa tra i 60-65aa possono essere proposti entrambi gli interventi, dato che probabilmente la capacità di recupero riparativo del tessuto osso è ancora buona.
L'osteosintesi, cioè immobilizzazione chirurgica della frattura mediante mezzi metallici, quali placche angolate, viti o chiodi, previa riduzione, ha il vantaggio di essere meno invasiva rispetto alla protesi ma non permette una rapida ripresa del carico. Pertanto il recupero della deambulazione è più lento e comunque il carico totale all'arto deve essere ripreso solo dopo 30 giorni dall'intervento su indicazione dell'ortopedico dopo controllo radiografico. Con questo tipo di trattamento non è possibile concedere il carico precocemente: i traumi ripetuti, anche se modesti, possono far crollare una testa del femore ischemica che si sta rivascolarizzando. Pertanto sconsiglio di riprendere il carico completo prima del controllo ortopedico ; l'uso della cyclette è possibile solo dopo tale controllo, comunque solo se l' ortopedico avrà garantito le completa e corretta ricalcificazione ossea. Per riprendere con la bici da corsa e andare a sciare aspetterei almeno sei mesi, sicuramente può essere iniziato subito il nuoto che oltre a migliorare la muscolatura favorisce la rivascolarizzazione senza essere traumatica per l'arto.
Tuttavia dopo 3 mesi circa dall'intervento di osteosintesi due terzi delle fratture sono consolidate, un terzo ha visto comparire la necrosi della testa del femore. Nelle fratture sottocapitate del collo femorale, si può avere la lacerazione della capsula con lesione dei rami posterolaterali dell'arteria circonflessa posteriore. Tali rami sono indispensabili per la vascolarizzazione della testa del femore, tenendo poi conto che dopo i 50 aa. l'apporto dell'arteria del legamento rotondo è molto marginale, è quindi comprensibile come una lesione di questi vasi arteriosi possa precipitare una necrosi della testa del femore. La necrosi si sviluppa in genere (80% dei casi) entro i 2 anni dal trauma. La morte della testa può però manifestarsi anche tardivamente, dopo 1-2 anni, nonostante che il collo si sia ricostruito e consolidato: a questa evenienza vanno incontro circa la metà dei pazienti apparentemente guariti.
In panzienti fumatori con danni vascolari o stent dell'arteria iliaco femorale( i vasi che irrorano la testa del femore derivano infatti da tale arteria) sono a maggior rischio per tale evento.
La necrosi della testa del femore può essere asintomantica anche se presente, nei primi 6 mesi oppure manifestarsi con :
-Dolore acuto oppure sordo dopo sforzo oppure a riposo a sede inguinale e glutea con gonalgia riflessa manca una stretta dipendenza con il dolore fra carico e riposo
-Riduzione dei movimenti attivi e passivi
- Riduzione precoce della flessione
- Ipotrofia muscolare
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